Ihmisen vai järjestelmän ehdoilla?

Olin tänä aamuna Musiikkitalossa puhumassa Kestävän terveydenhuollon tilaisuudessa, jonka olivat järjestäneet yhteistyössä Lääkäriliitto, Tehy, AbbVie, SOSTE, Finanssialan Keskusliitto, YTHS ja Sitra. Tilaisuudessa käytiin mielenkiintoista keskustelua muun muassa siitä, miten asiakaslähtöisyys toteutuu tulevaisuuden sosiaali- ja terveyspalveluissa.

Sote-uudistusprosessia on jo vuosikaudet kritisoitu siitä, että kun keskustelu uudistuksesta keskittyy rakenteisiin, asiakas eli palveluiden käyttäjä jää syrjään. Kuitenkin pitäisi muistaa, miksi sote-uudistusta lähdettiin alun perin tekemään. Suomessa on valtavan suuret sosioekonomiset terveyserot, joita palvelujärjestelmämme ei nykymuodossaan pysty kaventamaan, pikemminkin päinvastoin. Taloudellisissa vaikeuksissa olevat kunnat eivät kykene järjestämään sellaisia palveluita, joita niiden asukkaat tarvitsevat.

Järjestelmä ei siis palvele parhaalla tavalla ihmisiä. Syy tähän on pitkälti juuri rakenteissa – palveluiden järjestämisen, tuottamisen ja rahoituksen rakenteissa – ja siksi ratkaisu edellyttää näiden rakenteiden uudistamista. Siksi sote-keskustelu pyörii itse järjestelmän ympärillä, ja siksi myös vastakkainasettelu ihmisen ja järjestelmän välillä tuntuu osin keinotekoiselta.

Hallitus on ladannut nyt suuret odotukset siihen, että asiakkaan valinnanvapauden laajentaminen tuo varsinkin terveydenhuollossa ratkaisun moniin koettuihin ongelmiin. Ajatus perustuu pitkälti siihen, että yksityisten tuottajien tullessa julkisten rinnalle palveluiden tarjonta kasvaa voimakkaasti. Tämän on tarkoitus auttaa jonojen purkamisessa, ja kilpailun lisääntyminen puolestaan pakottaisi tuottajat kilpailemaan erityisesti laadulla. Samalla on korostettu, että palveluiden laatua tulee mitata ja seurata tiiviisti. Kun ihmiset saisivat puolueetonta laatutietoa valintansa tueksi, voisivat he valita aina laadukkaimman palveluntuottajan.

Yllättävän vähän on kuitenkin kyseenalaistettu sitä, missä määrin tämä logiikka lopulta pätee sosiaali- ja terveyspalveluihin. Palveluntuottajan valinta ei ole supermarketissa käymistä. Perinteisessä markkinatilanteessa tuotetta myyvän yrityksen intressissä on luoda tuotteelleen mahdollisimman paljon kysyntää, ja mieluiten myös pitkäksi aikaa. Sosiaali- ja terveyspalveluissa pyrkimys on pitkälti päinvastainen. On todella iso kysymys, miten valinnanvapaus voidaan toteuttaa siten, että tarjonnan lisääminen ja asiakkaiden houkuttelu ei ala ohjata koko järjestelmää. Tarvittaisiin esimerkiksi sellainen korvausjärjestelmä, joka ei palkitsisi palveluntuottajaa toistuvista tarpeettomista terveyskeskuskäynneistä, vaan omahoitoon kannustamisesta.

On tärkeää, että palveluiden laatua arvioidaan ja tehdään läpinäkyväksi, mutta tämänkään toteutus ei ole itsestään selvää. Ruotsissa on havaittu, että terveydenhuollon laadun tutkiminen ja seuranta on erittäin vaikeaa ja tulkinnanvaraista. Tutkimuksissa käytetyt laatumittarit eivät riittävän hyvin kuvaa hoidon tehokkuutta tai vaikuttavuutta. Sekään ei ole yksiselitteistä, mitä laadulla lopulta edes tarkoitetaan.

Ruotsissa on myös todettu käytännössä, että ihmiset eivät välttämättä valitse terveyskeskusta sen mukaan, mikä niistä on koettu laadukkaimmaksi. Suurin osa ihmisistä käy edelleen samassa terveyskeskuksessa, jossa he kävivät jo ennen uudistusta. Tärkein peruste terveyskeskuksen valinnalle on sijainti, eli useimmat menevät siihen paikkaan, joka sattuu olemaan lähimpänä. Suurin osa terveyskeskusta vaihtaneista potilaista on tehnyt niin muuton vuoksi. Kyse on monimutkaisemmasta asiasta kuin pelkästä rationaalisesta valinnasta, joka tehdään vapailla markkinoilla kattavan laatutiedon pohjalta.

Voi olla, että niin sanottu laadulla kilpailu tarkoittaakin lopulta sitä, että palveluntuottaja pyrkii pitämään asiakkaan mahdollisimman tyytyväisenä saamaansa palveluun, jotta tämä ei vaihda terveysasemaa toiseen. Tällöin hoito toteutuukin varmaan nykyistä enemmän asiakkaan ehdoilla. Tämä ei ole huono tavoite sinänsä, mutta se ei välttämättä tarkoita, että hoito olisi yhteiskunnan näkökulmasta kustannusvaikuttavaa, tai edes vaikuttavaa.

Totuus kuitenkin on, että hallituksen sote-uudistukselle asettama kolmen miljardin euron säästötavoite tulee asettamaan rajat sille, miten paljon julkisesti rahoitetuilla palveluilla voidaan tuottaa asiakastyytyväisyyttä. Tässä on se suuri riski, että rahoituksen kiristyminen lisää painetta nostaa asiakasmaksuja entisestään. Tällöinkin palvelujen saatavuus kyllä paranee, mutta lähinnä siksi, että jonoista poistuu ihmisiä joilla ei ole enää varaa hoitoon.